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Zahnversicherung?
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Wer bezahlt Ihre Rechnung?
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Sie selbst
Privatperson für mich (z.B. Eltern)
Sozialamt
IV
SVA
Militärversicherung
UVG Unfall
Wenn Sie die Rechnung nicht selbst bezahlen geben Sie hier bitte nächere Informationen zum Garanten an:
Kontaktmöglichkeiten
Ich bevorzuge Terminerinnerungen mittels
Telefon
SMS
Email
Bei wem dürfen wir uns für die Empfehlung bedanken?
Gibt es bereits Familienangehörige in unserer Praxis?
Ja
Nein
Medizinische Angaben
Werden Sie im Moment wegen einer Erkrankung behandelt oder wurden Sie innerhalb der letzten 12 Monate wegen einer Krankheitbehandelt?
Ja
Nein
Nicht sicher/Vielleicht
Haben oder hatten Sie eine Erkrankung die hier nicht aufgeführt ist?
Ja
Nein
Nicht sicher/Vielleicht
Sind Sie während Zahnbehandlungen besonders nervös?
Ja
Nein
Nicht sicher/Vielleicht
Nur für Frauen: Sind Sie schwanger oder stillen Sie?
Ja
Nein
Nicht sicher/Vielleicht
Haben Sie oder hatten Sie...
Ohnmachtsneigung
Osteoporose-Medikamente
Waren Sie in letzter Zeit in ärztlicher Behandlung / im Spital?
Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein?
Nehmen Sie medikamente zur Blutverdünnung oder neigen Sie zu Blutungen?
Sind Sie Raucher?
Sind Sie alkohol oder drogensüchtig?
Asthma, Lungenbeschwerden, Atemprobleme
Diabetes
Hormonelle Störungen, Hormontherapie
Rheumatismus
Magen- und Darmgeschwüre
Herzerkrankungen
Hohen oder niedrigen Blutdruck
Infektionskrankheiten (z.B. HIV, Virushepatitis)
Mitralklappen Prolaps
Kurzatmigkeit
Herzinfarkt
Schlaganfall
Krebserkrankung
Magenulzerationen
Schilddrüsenerkrankung
Nierenerkrankung
Tuberkulose
Steroid/Cortisonbehandlung
Welche Medikamente nehmen Sie zur Zeit bzw. regelmässig ein?
Wer ist Ihr Hausarzt?
Zahnärztliche Krankengeschichte
Haben Sie ganz bestimmte Probleme oder Anliegen? bitte auflisten:
Wann war Ihr letzter Besuch beim Zahnarzt? (allenfalls schätzen)
Wie oft gehen Sie in der Regel zum Zahnarzt
alle 3 Monate
alle 4 Monate
alle 6 Monate
jährlich
nur bei Problemen
Gibt es etwas, das Sie am Aussehen Ihrer Zähne verändern möchten?
Haben Sie jemals Ihre Zähne gebleicht?
Ja
nein
Waren Sie mit dem Aussehen bisheriger zahnärztlicher Arbeiten unzufrieden?
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